孩子的第一哩路－First mile Kid's smile

孩子的第一哩路－First mile Kid's smile 【319鄉村兒童藝術工程】捐款單

請以A4紙張列印，將此單填寫後傳真到 02-2394-9904，我們會儘快與您聯絡！

捐款號碼 (由執行小組填寫)：　　　　　　　　　　　　　

捐款人基本資料

捐款者姓名：

捐款日期：　　　年　　　月　　　日

□ 我要指定捐贈地區：　　　　　　　　縣市　　　　　　　　鄉鎮市　□ 我要捐款行政後勤支援經費（可補演出不足款鄉鎮）

如何得知本活動：□電視/廣播：　　　　　　　　　□報紙/雜誌：　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　□網站：　　　　　　　　　　　□親友介紹　□其他：　　　　　　　　

電子信箱：

請務必填寫可聯絡到您的電子信箱，以便我們確認及聯繫，且將最新消息mail給您，演出後，您也將收到孩子滿足的笑容！

地址：

日間電話：

夜間電話：

行動電話：

請留下至少一個一定能聯繫到您的電話，以方便我們在資料核對時能和您聯絡

開立收據相關資料

因捐款收據可以抵稅，請您將以下資料詳細填好，我們會在收到捐款後近期內將收據寄給您。且會將此份資料保密好，不讓它做其他用途。

收據抬頭：

(捐款人姓名或欲開立之其他姓名、公司名)

寄送地址：

(現居地址或便於收到捐款收據之地址)

捐款方式	我們有三種捐款方式1.信用卡捐款2.郵政劃撥捐款3.銀行匯款捐款（請擇一在方框內打勾），您可依個人情況任選一種方式捐款。在匯款與劃撥完成後連同憑證一起傳真至02-2394-9904，我們將會打電話與您確認。如有任何其他問題，請與我們聯絡。－02-2392-6170轉分機233或224。

□ 信用卡捐款

信用卡卡號：

★ 有效日期：　　　　月　　　　年　

★ 信用卡卡別：

★ 持卡人簽名：

(需與信用卡簽名同字樣)

□ 定期捐款金額：　　　　　　　　元

(每月15日扣款)

| □ 單次捐款金額：　　　　　　　　元

□ 郵政劃撥 ◆ 劃撥帳號：19688002 ◆ 戶名:財團法人紙風車文教基金會

□ 銀行匯款 ◆ 匯款銀行：第一銀行南門分行(代號 007) ◆ 戶名: 財團法人紙風車文教基金會
□ ATM轉帳 ◆ 匯款帳號：172-10-109769

★捐款金額：　　　　　　　　　元
　　　　　　+ □ (郵政劃撥加收20元手續費) + □(信用卡刷卡手續費:捐款金額的2%)
　　　　　　+ □ (收據寄送郵資5元) = 　　　　　　　　元(總計)